Nom de la société
Monsieur ..................... est autorisé à conduire les véhicules suivants :
.......................... à compter du ............................. valable jusqu'au ....................................
délivré le : .............................
Le médecin du service de Médecine Professionnelle et Préventive : .........................
(Signature)
Le chef d'entreprise : ...................................
(Signature)