Le coût de la fraude et de la corruption dans les soins de santé est estimé à 15 Md€ en France. Une fraude dont sont aussi victimes les complémentaires santé. PRO BTP a réagi.

C'est un fait, le contexte actuel de l’assurance santé favorise les possibilités d’abus ou de fraude qui augmentent significativement. Cette fraude, dont est responsable une partie du corps médical, est en effet encouragée par la dématérialisation des échanges et l’obligation de pratiquer le tiers payant.

 

Qui n’a pas entendu parler des « abus » commis par certains opticiens, dentistes, kinés ou infirmières facturant des prestations inexistantes ? Des fraudes qui peuvent s’organiser parfois de façon « mafieuse » avec la récupération abusive des données des assurés, à leur insu.

 

Or, si l’Assurance maladie ne détecte que 1,3 % du coût total des abus (chiffres 2014), quelque 2 à 7 % des remboursements effectués par les complémentaires santé sont des paiement indus !

 

Partenariat avec IBM

Soucieux de défendre « l’euro utile » vis à vis des 3 millions de personnes qu’il couvre (actifs, retraités et familles), le groupe de protection sociale dédié au BTP, PRO BTP, a décidé de renforcer sa lutte contre la fraude.

 

Son crédo : permettre que les cotisations servent bien aux prestations des adhérents. Précisons que les prestations annuelles versées par PRO BTP, s’élèvent à environ 1,2 milliard d’euros.

 

Aussi, dès 2014, l’organisme a développé un partenariat avec IBM pour mettre en place la solution Solon (nom d’un homme d’état grec, connu pour sa sagesse).

 

100 000 euros de fraude « optique » déjoué chaque semaine

 

Cette solution analyse les millions de données (rendues anonymes) détenues par PRO BTP et repère en temps réel, les abus de prestation et les comportements atypiques dans tous les domaines médicaux.

 

Les analyses et alertes sont ensuite prises en charge par le service « enquête fraude » du groupe. Ces résultats sont aujourd’hui jugés probants par le groupe qui décèle chaque semaine 100 000 euros de demandes de remboursements indus, soit environ 6 millions d’euros annuellement sur les 120 millions de prestations optiques annuelles. Risque encouru par les professionnels de la santé fraudeurs : le dé-conventionnement.

 

Comment ça marche ?

 

Solon est une solution industrielle mise au point par IBM sous la forme de logiciels. Elle repose sur deux axes : le premier, déterministe, s’appuie sur une configuration de règles métiers définies et constamment enrichie et mises à jour ; le second, statistique, analyse les comportements qui s’écartent de la norme, ce qui permet de lancer des alertes a priori ou posteriori du paiement.

 

IBM vient de s’engager dans un partenariat de 7 ans aux côtés d’Almerys, spécialiste du traitement industriel des données numériques, et positionné sur le marché des prestations de santé pour le compte des assureurs de complémentaires.

 

Précisons que Almerys traite les flux de données provenant de plus de 230 000 professionnels de santé pout des montants de l’ordre de 9 milliards d’euros. Ce partenariat entre les trois acteurs dont PRO BTP leur permettra donc de bénéficier mutuellement de leurs expériences respectives dans la lutte contre la fraude et de parfaire leurs dispositifs et actions.

 

Source : batirama.com / F. Leroy